关于调整我市基本医疗保险门诊慢特病认定

有效期限的建议

    门诊慢特病政策是门诊共济保障机制的重要组成部分，有效减轻了患者的就医压力和经济负担。为贯彻落实省市要求，我市于2022年12月出台了《门诊慢特病待遇标准》和《门诊慢特病管理实施办法(试行)》，统一了全市门诊慢特病病种及待遇标准但未对门诊慢特病的认定有效期做出明确规定，各县区执行门诊慢特病有效期政策不一致，给患者造成了较多不方便。目前我市门诊慢特病有两大类，Ⅰ类门诊慢特病包括高血压、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤门诊治疗等51种；Ⅱ类门诊慢特病为本市保留并继续保障的病种，包括白癜风、结核病（除肺结核活动期）、各类精神病（除精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、肝硬化（代偿期）4种。以上疾病中除肺结核外，均属于在现有医疗条件下不能治愈、且病情会日益加重的慢性疾病，且呈现患者年龄较大的现象。

因我市门诊慢特病的认定有效期未统一规定，各县（市、区）执行慢特病有效期政策不一致，基本为2-3年，从目前医疗技术而言，2-3年有效期除肺结核1种有基本治愈可能外，其余50种疾病暂时未有根治方案，对于已经认定的患者在现有医疗条件下，2年之后病情会维持平稳或加重，再次认定只不过是多了一道认定程序，这对日益紧张的医疗资源是一种浪费。慢特病患者普遍年龄偏大、行动不便，且认定的程序较为繁琐，再次认定给患者带来了较大的经济负担，也给县区各乡镇的患者造成了较多不方便，造成了一定的医患关系紧张。

    建议：一是合理调整慢特病有效期。设置有效限期的目的是为了让门诊慢特病有一个良性的流进流出体系，对现有医疗技术条件下无法治愈的门诊慢特病病种认定后取消有效限期，规定长期有效，减少反复认定造成的医疗资源浪费和患者负担；同时对现有医疗技术能够治愈或改善的疾病，设置一定的有限期，如肺结核可定为2年，并根据医疗技术的发展进行动态调整。二是严格准入机制。进一步规范慢特病认定标准，尽量做到数据化、细化、量化、客观化，减少主观判断，减少人为可操作性，确保准入的患者符合认定标准，每3-5年重新修订一次认定标准，使认定标准内容能够跟上医学发展的趋势。三是加强监督检查。相关部门相互协同，共同参与门诊慢特病的监督管理，建立年度全面考核和平时随机抽查考核相结合的监督管理制度，对认定机构、定点医药机构、参保人员行为进行合规性、真实性和完整性定期检查和不定期抽查，杜绝各类骗保行为发生。